Titre :

Choisir Mlle Mme M.

* Prénom :

* Nom :

* Date de naissance :

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* Téléphone de jour :

* Courriel :

(ne sera pas divulguée à une tierce partie)

No. d'assurance maladie :
(pour identification)  

* À quand remonte votre dernier
   examen de la vue?

Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
Un examen de la vue annuel est conseillé à tous les porteurs de lentilles cornéennes.

*  Vos lentilles :

Nom du produit :  

Oeil Droit         Oeil Gauche

Quantité :
1 an       6 mois      3 mois

OU

Nombre de boîtes :

Nom de votre optométriste :

Remarques :